LEISHMONIOSE VISCERAL CANINA

                                                               

A leishmaniose é uma doença letal, com grande capacidade de se disseminar. Seu agente etiológico é o protozoário do gênero Leishmania (que causa tanto a Leishmaniose visceral como a cutânea), e acomete cães, sem predisposição sexual, de idade ou raça, ocasionalmente os gatos, e também o homem.

A Infecção é trasmitida entre os animais, e entre animais e humanos, através do vetor flebotomíneo. O diagnóstico ainda é inviável, devido à inexistência de um teste diagnóstico 100% específico e sensível. Existem tratamentos, mas a melhor maneira é a prevenção.

A Leishmaniose visceral hoje é considerada uma zoonose emergente devido à sua alta incidência e letalidade, principalmente em indivíduos desnutridos ou imunocomprometidos.

AGENTE ETIOLÓGICO:

Os agentes etiológicos da Leishmaniose Visceral Canina são protozoários do gênero Leishmania (causadora de dois tipos de doenças: visceral e cutânea), a visceral tem como agentes etiológicos L. donovani e L. chagasi.

As Leishmanioses podem produzir manifestações cutâneas, mucocutâneas, cutâneas difusas e também viscerais. Na natureza todas as espécies de Leishmania existentes são transmitidas ao homem e a outros mamíferos por meio da picada de fêmeas de insetos hospedeiros infectados. Os hospedeiros invertebrados estão restritos a espécies de flebotomíneos hematófagos especialmente à subspécie Lutzomya longipalpis e ao gênero Phlebotomus.

Os principais reservatórios da doença estão limitados a grupo específico de mamíferos da família Canidae, sendo o cão o mais importante reservatório quando se considera a forma zoonótica da doença.

As leishmanias se apresentam como protozoários circulares ou ovais, variando entre2 e 5 µm. Em cultivos, ou nos flebotomíneos transmissores a Leishmania asssume forma alongada, com longo flagelo terminal livre, denominada na forma de promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor ou amastigota nos tecidos dos vertebrados.

O ciclo da Leishmania envolve o hospedeiro vertebrado e o vetor flebotomíneo. Nos hospedeiros mamíferos, a Leishmania é obrigatoriamente um parasito intracelular e existe na forma amastigota no interior de células do sistema mononuclear-fagocitário. Sua multiplicação se dá por divisão binária, ocorrendo repetidamente até a destruição das células hospedeiras. No trato alimentar dos flebotomíneos, as forma amastigotas se transformam em paramastigotas e promastigotas. A transmissão da doença para os hospedeiros vertebrados ocorre através da inoculação das formas promastigotas infectantes durante o repasto sanguíneo realizado pela fêmea de insetos flebotomíneos.

Após a inoculação nos hospedeiros mamíferos, as promastigotas infectantes ligam-se aos macrófagos por meio de diversos receptores celulares, sendo fagaocitadas e se localizam em um vacúolo que se funde com lisossomas, denominado vacúolo parasitóforo. Os parasitos sobrevivem à fagocitose e sofrem diversas transformações metabólicas, sendo convertidos em formas amastigotas, que se multiplicam e rompem as células hospedeiras para então infectarem outras células mononucleares. Entre a contaminação, o período de incubação até o aparecimento dos sintomas é bastante variável, tanto para o homem quanto para o cão, podendo ir de 10 dias a 24 meses no homem e de três meses a vários anos no cão.

Após a inoculação pelos flebotomíneos, na pele dos cães susceptíveis, a maioria dos parasitos é eliminada pelos fatores do complemento, enquanto outros sobrevivem usando diferentes estratégias . No segundo caso, em alguns animais há o desenvolvimento de resposta imune adequada e controle da infecção, enquanto que em outros há disseminação dos parasitos da pele para os linfonodos, o baço e medula óssea e para todo o organismo.

EPIDEMIOLOGIA:

A Leishmaniose visceral é considerada atualmente uma doença emergente e reemergente, tanto em áreas rurais como urbanas, ela ocorre em áreas mais quentes, possui larga distribuição em áreas tropicais e subtropicais, se estendendo desde a América Central e do Sul até os países mediterrâneos, África, Ásia central, Índia e China.

A Leishmaniose visceral canina (LVC), é uma antropozoonose de distribuição cosmopolita com ocorrência em 88 países.

A doença é de caráter crônico e apresenta crescente incidência no Brasil, pode assumir formas graves e letais quando não tratada adequadamente, principalmente em crianças, idosos e pacientes imunodeprimidos. O padrão transmissão da doença tem apresentado mudanças importantes, inicialmente predominado pelas características de ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros urbanos como Rio de Janeiro (RJ), Corumbá (MS), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Bauru (SP), Palmas (TO), Três Lagoas (MS), Campo Grande (MS), entre outros.

SINAIS CLÍNICOS:

A doença no cão é de evolução lenta. A leishmaniose visceral canina é uma doença sistêmica severa cujas manifestações clínicas estão sempre dependentes do tipo de resposta imunológica do animal infectado. O quadro clínico dos cães infectados apresenta características clínicas que varia do estado sadio a um severo estágio final.

As síndromes variam desde lesões cutâneas autolimitantes até doença sistêmica fatal. A leishmaniose visceral se inicia como uma lesão cutânea e, posteriormente, a infecção dissemina-se sistemicamente. Dentre os sintomas da LVC, as alterações dermatológicas são as mais comuns. Estas ocorrem em 68% dos casos e o animal afetado pode apresentar um quadro clínico caracterizado por alopecia focal ou generalizada, lesões crostosas, principalmente no focinho, nas orelhas e nas extremidades entre outros.

Observa-se uma dermatite esfoliativa não pruriginosa, que afetam frequentemente a face, especialmente ao redor dos olhos, do nariz e das orelhas, e os pés, mas as lesões podem ser generalizadas. Os pêlos ficam finos e quebradiços, a pele fica escamosa, espessada e, algumas vezes, despigmentadas, e as unhas ficam frequentemente longas e quebradiças. A onicogrifose é um sinal marcante da doença canina, observada em cerca de 25% dos animais com LVC. Podem ser observadas úlceras e pequenos nódulos intradérmicos, provavelmente decorrentes da multiplicação das formas amastigotas na epiderme produzindo um processo inflamatório local ou de uma vasculite necrotizante causada pela deposição de imunocomplexos.

Em cães encontram-se nódulos intradérmicos e úlceras, já em gatos geralmente são encontrados nódulos cutâneos. Podem ocorrer alopecia, eritrema e, especialmente descamação e ulceração.

Após as alterações cutâneas, o sinal clínico mais comumente descrito na LVC é a linfoadenomegalia.

As manifestações oculares nos cães com leishmaniose visceral são variadas, sendo a uveíte e a conjuntivite as mais freqüentes.

A deposição de imunocomplexos nos rinseventualmente resulta em glomerulonefrite proliferativa e, em muitos casos, em nefrite intersticial, podendo levar a uma insuficiência renal, que é muitas vezes, a principal causa de morte em cães com leishmaniose. As leishmanias também se multiplicam em macrófagos do fígado, produzindo uma hepatite ativa crônica e, eventualmente, hepatomegalia, vômitos, poliúria, polidipsia, anorexia e perda de peso. As alterações hepáticas e renais levam a uma hipoalbuminemia que, juntamente com fatores vasculares locais, podem levar à formação de edema de membros. Nas fases finais da doença pode-se observar também ascite e edema generalizado. Os animais acometidos por leishmaniose visceral desenvolvem tolerância ao exercício, anorexia e grave perda de peso, além de diarréia, vômito, epistaxe. É possível observar animais com quadros de diarréia crônica e melena, devido à presença de ulcerações de mucosa gástrica e intestinal. A enterite pode ser resultado de um dano parasitário direto ou conseqüência de uma insuficiência renal.

DIAGNÓTISCO:

Existem basicamente três categorias de provas utilizadas para o diagnóstico: os métodos parasitológicos, os métodos imunológicos e os métodos moleculares.

A forma mais segura de diagnóstico de leishmaniose visceral canina é a observação direta de formas amastigotas do parasito em esfregaços de linfonodos, medula óssea, aspirado esplênico, biópsia hepática e até esfregaços sanguíneos. A identificação das formas amastigotas depende de treino, experiência e habilidade do examinador. A principal desvantagem deste método é a sensibilidade de apenas 50% nos aspirados de medula óssea e menos de 30% nos aspirados obtidos de linfonodos. Outra desvantagem desses procedimentos, que embora ofereçam a vantagem da simplicidade, são métodos invasivos, significando a probabilidade de riscos para o animal e também impraticáveis em programas de saúde pública, nos quais um grande número de animais necessite de avaliação em curto espaço de tempo.

Visando evitar os problemas relacionados à demonstração do parasito, foram desenvolvidos métodos de diagnóstico não invasivos, sendo os que detectam anticorpos no soro do paciente os mais utilizados, já que os portadores de LVC apresentam hipergamaglobulinemia.

As provas sorológicas mais utilizadas são a imunofluorescência indireta (RIFI), ensaio imunoenzimático (ELISA), fixação de complemento e aglutinação direta. Inicialmente, a reação da fixação do complemento, que é uma técnica que detecta a presença de grandes quantidades de anticorpos séricos foi utilizada para o diagnóstico sorológico de LVC. Até recentemente, esta técnica era usada em inquéritos epidemiológicos de LVC, posteriormente substituída pela reação de imunofluorescência indireta, pois de modo geral as técnicas que utilizam os parasitos íntegros como antígenos são mais sensíveis que aquelas que usam antígenos solúveis.

A RIFI é amplamente utilizada no diagnóstico da LVC, apresentando elevadas taxas de sensibilidade mesmo quando se utiliza como antígeno outras espécies de Leishmania, tais como L. mexicana e L. braziliensis. No entanto, pode haver resultados falso positivos em alguns cães sadios resistentes que entraram previamente em contato com o parasito e resultados falso negativos em cães afetados que não produziram anticorpos (fase pré-patente). Neste caso, recomenda-se repetir a sorologia após seis a oito semanas. O ponto de corte situa-se no título igual a 1:40, a partir do qual o resultado é considerado positivo. O teste de ELISA consiste na reação de anticorpos presentes nos soros com antígenos solúveis e purificados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros diluídos (controle do teste e das amostras) são adicionados posteriormente. A presença de anticorpos específicos no soro vão se fixar aos antígenos. A visualização da reação ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de cão marcada com a enzima peroxidase, que se ligará aos anticorpos específicos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poderá ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado soro reagente é aquele que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior a três desvios-padrão do ponto de corte (CutOff) do resultado do controle negativo.

Essas duas técnicas sorológicas (RIFI e ELISA) são recomendadas pelo Ministério da Saúde para avaliação da soroprevalência em inquéritos caninos amostrais.

A sensibilidade das técnicas sorológicas e de demonstração do parasito, geralmente empregadas no diagnóstico da LVC em áreas endêmicas é geralmente insuficiente. As técnicas sorológicas necessitam de níveis elevados de anticorpos e não fazem distinção entre as fases da doença quando os níveis de anticorpos estão próximos ou no ponto de corte. Desta forma, os testes que identifiquem o antígeno por métodos que empregam a biologia molecular assumem grande importância. Dentre as técnicas existentes, a reação em cadeia da polimerase (PCR) tem se mostrado muito útil, tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento de cães com LVC, pelo aumento da sensibilidade associado à grande especificidade.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza a eutanásia dos cães portadores da doença, associada a outras medidas de controle ambiental visando eliminação dos vetores e tratamento de pacientes humanos, embora reconheça as limitações do primeiro procedimento citado.

Essa estratégia, entretanto, tem apresentado resultados controversos, demonstrando que muitos aspectos relacionados ao papel do cão na epidemiologia de leishmaniose ainda não são conhecidos, sugerindo a necessidade de uma reformulação das medidas empregadas para seu controle.

Um aspecto importante, que provavelmente está associado com insucesso do controle da doença, refere-se aos critérios usados para a seleção dos cães a serem eliminados, que se baseia no diagnóstico por técnicas sorológicas (RIFI e ELISA). Estas metodologias não apresentam 100% de sensibilidade e especificidade, acarretando taxas de infecções subestimadas e conseqüentemente permitindo a manutenção de animais infectados nas áreas endêmicas.

Demonstra-se que a eutanásia seletiva de cães é um método de controle relativamente ineficiente, requerendo uma alta proporção de cães a serem mortos para se conseguir uma visível redução na transmissão da doença. A efetividade da eutanásia seletiva vai depender de um diagnóstico acurado, e os testes sorológicos disponíveis nos programas de controle não são eficientes em identificar todos os cães infectivos para o vetor, particularmente os cães no período latente entre a infecção e a infectividade. Além disto, há um longo intervalo entre o diagnóstico sorológico e a eutanásia, o que reduz a efetiva sensibilidade do diagnóstico.

Assim a especificidade do diagnóstico sorológico em identificar os cães infectivos se torna importante.Talvez em nenhuma outra doença dos cães o termo "tratamento efetivo" tenha tantos significados, pois apesar de recuperar clinicamente o animal, com concomitante diminuição da carga parasitária e dos títulos de anticorpos circulantes ocorre apenas diminuição de sua capacidade infectante para o inseto transmissor e, ainda, as recidivas são freqüentes, atingindo 75% dos casos no período de dois anos após o tratamento. Embora apenas os animais clinicamente doentes sejam submetidos ao tratamento, aqueles assintomáticos apresentam maiores chances de recuperação que aqueles com sintomas viscerocutâneos.

TRATAMENTO:

As principais drogas usadas na terapia da doença canina são antimoniato de meglumina, anfotericina B, alopurinol e animosidina.

O protocolo de tratamento mais aceito atualmente para o uso na terapia da LVC é de 100 mg/kg/dia/12 horas por três a quatro semanas SC ou IV. O tratamento deve ser mantido por mais 20 dias, caso os sinais da doença persistam. Essas drogas são de uso humano. O tratamento em cães era proibido e a pouco tempo caiu a portaria que proibia o tratamento de LVC, mas mesmo assim, depois de liberado, não é possível o uso desses medicamentos em animais.

O aparecimento de cepas resistentes é fato que provavelmente acontecerá com o uso de qualquer um dos fármacos, assim deve-se ter cuidado ao conduzir os tratamentos, com protocolos bem estabelecidos que retardem o aparecimento do problema.

O tratamento para leishmaniose visceral é um assunto muito polemico e ainda muito discutido. Muitos profissionais acham que o melhor é tratar o animal, enquanto outros acham e indicam a eutanásia. Mas hoje a eutanásia, por se tratar de uma zoonose e por uma questão de saúde pública é o que o Ministério indica, e é de notificação obrigatória. A vacinação não é eficaz ( Leishmune e Leishtec) e recentemente até saiu de mercado para um novo estudo.


PESSOAL,

Como ainda não foi passada a aula, nós fizemos o resumo através de artigos e também da aula do semestre passado e algumas anotações dessa aula da semana passada. Espero que ajude.

Grupo 5 : Juliana Pires, Talita Di Paula, Leandro e Tarsila